変更届出書等の提出について（介護・運営関係）

指定を受けた介護保険事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があった場合は、下記のとおり「変更の届出」又は「変更の許可申請」等を行う必要があります。

提出書類一覧表

変更の届出には、変更届出書、添付書類が必要となります。
添付書類のみの提出とならないようご留意ください。

• 変更届出書等提出書類一覧表（居宅サービス、介護予防サービス） （Excel 27.7 KB）
• 変更届出書等提出書類一覧表（施設サービス） （Excel 23.2 KB）
• 変更届出書等提出書類一覧表（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援） （Excel 25.8 KB）
• 変更届出書等提出書類一覧表（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 19.6 KB）
• 特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する届出について （Word 15.2 KB）

提出書類様式

変更届出様式

1　変更届出書

• 別紙様式第一号（五）　変更届出書（居宅サービス、施設サービス） （Excel 24.4 KB）
• 別紙様式第二号（四）　変更届出書（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援） （Excel 23.3 KB）
• 別紙様式第三号（一）　変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 22.0 KB）

2　変更申請書

• 様式第一号(三)_指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 （Excel 33.8 KB）
• 様式第一号(九)_介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書 （Excel 22.2 KB）

3　管理者承認申請書

• 様式第一号(十)_介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書 （Excel 22.1 KB）

4　広告事項許可申請書

• 様式第一号(十一)_介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書 （Excel 20.9 KB）

5　特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する届出

• 別紙様式1 （Word 46.0 KB）
• 別紙様式1－2 （Word 58.0 KB）
• 別紙様式2 （Word 34.0 KB）
• 別紙様式2－2 （Word 58.5 KB）
• 特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する届出について （Word 15.2 KB）

6　変更届出管理票

• 変更届・加算算定に係る届出書管理票 （Word 47.0 KB）
  ※必要な事業所のみ

7　付表

• 居宅サービス、施設サービス（付表1～17） （zip 476.3 KB）
• 地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援（付表1～12） （zip 322.2 KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業（付表1～2） （zip 62.2 KB）

添付書類様式

• 居宅サービス、施設サービス　標準様式セット （zip 1.4 MB）
• 地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援　標準様式セット （zip 1.7 MB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業　標準様式セット （zip 331.1 KB）

提出期限

変更届出

変更内容	サービス種別	提出期限
加算関係等以外	全サービス種別	変更後10日以内
定員の変更 レイアウト変更 事業所の転居	全サービス種別 （（介護予防）特定施設入居者生活介護を除く）	変更日から1月前まで ※変更届を提出前に必ず『事前相談』が必要です。

変更申請

変更内容	サービス種別	申請期限
定員の変更	（介護予防）特定施設入居者生活介護	変更日から1月前まで ※変更申請をする際に必ず『事前相談』が必要です。
その他	介護老人保健施設 介護医療院	変更日から1月前まで

提出先

山形市役所10階
山形市福祉推進部　指導監査課　高齢福祉指導係
〒990－8580　山形市旅篭町二丁目3番25号

留意事項

1. 変更届出書類作成について
   変更届出書類は、サービス種別ごとに（法人単位ではなく事業所・施設単位で）作成し、提出する必要があります。
2. 変更届の受理書
   各事業所で山形市からの受理書が必要な場合は、「変更届管理票」を記載の上、併せてご提出ください。再発行はいたしませんので、控えの書類と併せて適切に保管をしてください。
3. 返信用封筒について
   添付書類の「返信用封筒」は、郵便での提出の際、受理書が必要な事業所へ郵送で返送するためのものです。来庁での提出の場合若しくは、受理書が不要な場合は、添付が不要です。
   ※返信用封筒を添付する場合はあらかじめ、切手を貼ったうえで添付してください。
4. 勤務表の提出について
   別紙「勤務表の提出について」に記載の要件を満たす場合は事業所独自の様式を提出いただいて構いません。要件を満たしてない場合は再提出をお願いする場合がありますのでご了承ください。併せて「勤務表必要事項（居宅サービス、施設サービス）」及び「勤務表必要事項（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援）」も確認の上勤務表を作成ください。
5. 特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する届出について
   別紙「特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する届出について」をご確認の上ご提出ください。
6. 登記事項証明書については原本を提出ください。なお、同一法人で複数事業所に係る変更届に登記事項証明書を添付する場合は、一つの事業所に原本を添付し、残りは写しの添付で可能です。

• 勤務表の提出について （Word 17.7 KB）
• 勤務表必要事項（居宅サービス、施設サービス） （Excel 15.7 KB）
• 勤務表必要事項（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援） （Excel 16.0 KB）