協力医療機関に関する届出について

下記対象サービスについて、施設等内で対応可能な医療の範囲を超えた場合に、協力医療機関との連携の下でより適切な対応を行う体制を確保する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者・利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等を届け出ることが義務付けられています。

対象サービス

介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院

（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護

養護老人ホーム、軽費老人ホーム、特別養護老人ホーム

提出書類

1　協力医療機関に関する届出書

• 別紙1　協力医療機関に関する届出書＜地域密着型サービス以外用＞ （Excel 49.2KB）
• 別紙3　協力医療機関に関する届出書＜地域密着型サービス用＞ （Excel 49.2KB）

2　各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）

提出期限

毎年度3月末まで

※協力医療機関連携加算の（1）を算定する施設等において、要件を満たす協力医療機関を届け出ていない場合は、速やかに提出

提出先

山形市役所10階

山形市福祉推進部　指導監査課　高齢福祉指導係

協力医療機関や協力医療機関との契約内容に変更があった場合

協力医療機関に関する届出書及び協力医療機関との協力内容が分かる書類を変更後速やかに提出

※併せて、運営関係の変更届出書の提出も必要となります。