加算の変更等の届出について（介護・加算関係）

1　加算添付書類一覧表

5月まで

• 居宅サービス加算添付書類一覧 （zip 184.8KB）
• 施設サービス加算添付書類一覧 （zip 71.5KB）
• 居宅介護支援事業所加算添付書類一覧 （Excel 55.5KB）
• 地域密着型サービス加算添付書類一覧 （zip 218.2KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業加算添付書類一覧 （zip 50.4KB）

6月から

• 居宅サービス加算添付書類一覧 （zip 287.8KB）
• 施設サービス加算添付書類一覧 （zip 71.3KB）
• 居宅介護支援事業所加算添付書類一覧 （Excel 55.5KB）
• 地域密着型サービス加算添付書類一覧 （zip 218.2KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業加算添付書類一覧 （zip 49.9KB）

2　提出書類様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel 25.4KB）
• （別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ （Excel 23.9KB）
• （別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ （Excel 19.2KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

5月まで

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－1～1－4） （Excel 446.8KB）

6月から

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1-2～1-4-2） （Excel 406.2KB）

加算別紙様式及び様式

• 加算別紙様式4～51 （zip 2.0MB）
• 加算様式1～20 （zip 225.2KB）

加算算定に係る届出書管理票

• 変更届・加算算定に係る届出書受理票 （Word 47.0KB）

3　提出先

山形市役所10階

山形市福祉推進部　指導監査課　高齢福祉指導係
〒990－8508
山形市旅篭町二丁目3番25号

4　提出期限

届出内容	サービス種別	提出期限
加算関係 ※以下、加算及び減算を除く。	居宅サービス 介護予防サービス 居宅介護支援 地域密着型（介護予防）サービス （短期入所（療養）生活介護・特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・施設サービスを除く。）	算定月の前月15日まで
	短期入所（療養）生活介護・特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・施設サービス	算定月の1日まで
事業所評価加算	介護予防通所リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション・総合事業	加算算定を行う前年度の10月15日
ADL維持等加算（1.・2.）	通所介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 特定施設入居者生活介護 地域密着型特定入居者生活介護 介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉施設	【令和4年以降の算定】 加算算定を行う月の前年度の同月まで
特定事業所集中減算	居宅介護支援事業所	判定期間が前期の場合は9月15日まで、判定期間が後期の場合は3月15日まで