重度心身障がい（児）者医療給付制度

制度概要

　心身に著しい障がいがある方の保険診療における医療費の自己負担額を軽減する制度です。
　制度の利用にはあらかじめ申請が必要であり、対象者の要件に該当すると認められる場合、「重度心身障がい（児）者医療証」を交付します。

対象者の要件

障がいの程度（次のいずれかの障がいのある方）

• 身体障がい者手帳1、2級
• 精神障がい者保健福祉手帳1級
• 療育手帳A
• 特別児童扶養手当1級
• 公的年金各法の障害年金1級
• 身体障がい者手帳3級かつ療育手帳B

（上記の要件に該当しない場合でも、特別障がい者手当を受給している方は対象になることがありますので担当までお問合せください。）

所得要件

本人の市民税所得割額が235,000円未満の方

課税額の算定について

　この制度の適用にあたっては、前年中（1月から6月申請の場合は前々年中）の所得で課税額を算定します。
　扶養親族に年少扶養親族（0歳から15歳）や特定扶養親族（16歳から18歳）がいる場合、扶養控除の加算分を反映して課税額を算定します。

　扶養親族1人あたりの所得控除額の加算額は次のとおりです。

• 所得税の算定

  扶養控除の種類	加算額
  年少扶養親族	38万円
  特定扶養親族	63万円

•  市民税の算定

  扶養控除の種類	加算額
  年少扶養親族	33万円
  特定扶養親族	45万円

   

医療費の自己負担について

　外来・入院・訪問看護にかかる保険診療分の自己負担額については、本人、被保険者または扶養義務者の所得税の課税状況により判定します。

所得税の課税状況	医療費の自己負担
非課税の方	無料
課税の方	医療費の1割負担 ただし、自己負担の上限額を設けています。 ＜上限額＞ 外来・調剤・訪問看護は、医療機関、薬局、訪問看護ステーションごとに、1ヵ月につき14,000円が上限（8月～翌7月までの1年間の上限額144,000円） 入院は、医療機関ごとに1ヵ月につき57,600円が上限（過去12ヶ月に3回以上上限まで支払った場合の4回目以降の上限額44,400円）   ※保険薬局（院外処方）で支払った調剤費の自己負担額は、払い戻しを行います。 　支払った翌月以降に障がい福祉課窓口で払い戻しの申請を行ってください。 　払い戻しの申請について詳しくは、ページ下部の「医療費の払い戻しについて」をご覧ください。

医療証が適用されない療養費等（次の療養費等は全額自己負担となります。）

1　入院時の食事療養費　

　住民税課税状況により減額される場合があります。現在加入されている健康保険の保険者へお問い合わせください。

2　保険適用外の医療費

　健康保険が適用されない療養費や健康診断、予防接種代、薬の容器代、非紹介患者初診加算料等の特定療養費など。　

申請手続

申請に必要なもの

1. 次の（ア）～（ウ）のいずれかの本人の健康保険資格がわかるもの
   （ア）現在発行されている健康保険証（有効期限内で令和6年12月2日から最大1年間有効）
   （イ）保険者が発行する本人の「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
   　※「資格情報のお知らせ」については、A4版の被保険者情報が記載されているもの
   （ウ）本人のマイナポータルの健康保険の資格情報画面（事前に画面を保存した上で、ご準備ください。）
   ※上記の方法で確認できない場合は、マイナンバー制度における情報連携を用いて健康保険の資格情報の確認を行います。
2. 印鑑（64歳以上の場合）
3. 障がいの程度を証明するもの（障がい者手帳、障害年金証書等）
4. 高齢受給者証（70歳から74歳で後期高齢者医療の障がい認定を受けていない方）
5. 本人、被保険者または扶養義務者のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード・通知カード・住民票等）
6. 委任状（本人及び同居家族、被保険者または扶養義務者以外が手続きする場合）
   ※様式は以下のファイルをご覧ください。本人の押印が必要となります。なお、代理人の身元確認書類もご持参ください。

• 委任状 （PDF 271.9 KB）

申請窓口

市役所2階26番窓口障がい福祉課

医療証の適用期間について

医療証の適用開始日

　原則、申請年月の初日となります。その他、障がい者手帳等の交付年月日（障害年金に該当する場合は認定年月日）に応じて決定します。

医療証の有効期間の終期

　通常、申請年の6月30日まで（申請月が7月から12月の場合、翌年6月30日まで）になります。
　また、毎年、5月中旬頃に更新のご案内をしますので、更新申請書をご提出いただいた上で、新年度の所得確認や障がい状態の確認を行い、継続して医療証の適用を受けられる場合は、6月下旬に新たな医療証を交付します。

　ただし、障がい者手帳や障害年金等の有効期限がある方は、その有効期限にあわせて医療証を交付します。
　各窓口において再認定・更新手続きを行っていただき、決定され次第、申請していただき新しい医療証を交付します。

変更の届け出について

　変更があった場合は、医療証を持参の上、すみやかに届出してください。

• 住所、氏名が変わったとき
• 健康保険証（または組合員証）が変わったとき
• 満年齢が65歳に達するとき（手続きが必要な方には、年齢到達前に郵送でお知らせします。）
• 障がい程度等級または税法上の扶養義務者等に変更があったとき

医療費の払い戻しについて

　次に該当する場合は、「重度心身障がい（児）者医療証」を利用できないことがあります。

• 山形県外の医療機関等を受診した場合
• 「重度心身障がい（児）者医療証」と併用できない健康保険（県外の組合国保等）に加入している場合
• 公費負担医療制度を受けている場合

　上記の場合や、医療証の適用日から交付を受けるまでの期間に支払った医療費がある場合は、医療機関等に自己負担金をお支払いいただき、山形市へ申請をすることにより保険診療分の自己負担金が払い戻されます。

 

　また、次に該当する場合は、加入されている保険者へ請求手続きを行い、保険者からの給付決定後に障がい福祉課へ福祉医療の申請を行ってください。

• 健康保険証を持参せずに医療機関等を受診した場合
• コルセット等の装具を購入した場合

※山形市の国民健康保険又は後期高齢者医療制度に加入されている方は、市役所1階国民健康保険課へ申請後に障がい福祉課への申請を行ってください。

申請に必要なもの

1. 重度心身障がい（児）者医療証
2. 次の（ア）～（ウ）のいずれかの本人の健康保険資格がわかるもの
   （ア）現在発行されている健康保険証（有効期限内で令和6年12月2日から最大1年間有効）
   （イ）保険者が発行する本人の「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
   　※「資格情報のお知らせ」については、A4版の被保険者情報が記載されているもの
   （ウ）本人のマイナポータルの健康保険の資格情報画面（事前に画面を保存した上で、ご準備ください。）
   ※上記の方法で確認できない場合は、マイナンバー制度における情報連携を用いて健康保険の資格情報の確認を行います。
3. 申請者（本人、被保険者または扶養義務者）名義の通帳等
   ゆうちょ銀行の場合は、他の金融機関から振込用の店名・預金種目・口座番号が必要です。
4. 領収書（受診者名、保険点数、診療年月日が記載され、領収印のあるもの）
5. 装具等の費用の払い戻しの場合
   装具等の費用の払い戻しの申請をする場合は、上記1から3に加え、次の書類が必要です。（山形市の国民健康保険に加入されている方は、次の書類は不要です。）
   • 健康保険の保険者が発行する健康保険に係る払い戻し金額が記載された通知書
   • 医師の診断書または作成指示書の写し（保険請求前にコピーしてください）
   • 装具等の領収書の写し（保険請求前にコピーしてください）
6. 高額療養費や付加給付金の給付を保険者から受けられる場合
   障がい福祉課で払い戻し申請をする前に保険者に請求手続きを行ってください。
   請求方法は、加入している保険者にお問い合わせください。
   この場合、障がい福祉課での払い戻し申請には、上記1から5に加え、保険者が発行する給付金の支給決定通知書が必要です
   （山形市の国民健康保険に加入されている方は、支給決定通知書は不要です）。

申請期間

1. 受診した月の翌月以降に、領収書を医療機関及び受診月ごとに整理していただいたうえでお持ちください。
2. 受診した日から2年以内に申請してください。

払い戻しに要する期間

　申請から概ね2ヵ月後に指定口座に入金します。
　入金する1週間前に福祉医療費支給決定通知書を送付します。