介護保険に関する各種申請書

要介護・要支援認定申請

• 介護保険　要介護・要支援認定申請

新規申請

• 要介護認定・要支援認定申請書(新規) （Word 62.5KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書(新規) （PDF 151.7KB）

変更申請

• 要介護認定・要支援認定申請書(変更) （Word 77.5KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書(変更) （PDF 171.4KB）

更新申請

• 要介護認定・要支援認定申請書(更新) （Word 77.5KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書(更新) （PDF 185.9KB）

介護保険の住所地特例

• 住所地特例（適用・変更・終了）届【被保険者向け】 （PDF 20.4KB）
• 住所地特例（適用・変更・終了）届【被保険者向け】 （Excel 35.5KB）
• 住所地特例対象施設入所・退所連絡票 【施設向け】 （PDF 77.9KB）
• 住所地特例対象施設入所・退所連絡票 【施設向け】 （Excel 24.0KB）

被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証等の再交付

• 被保険者証等再交付申請書 （PDF 129.6KB）
• 被保険者証等再交付申請書 （Word 43.5KB）

居宅サービス計画等の作成依頼届出

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 （PDF 98.4KB）
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Word 42.5KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 110.0KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 20.4KB）
• 【小規模多機能等用】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 104.7KB）
• 【小規模多機能等用】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 46.5KB）

事業者向けのその他の手続き

• 介護給付費過誤申立依頼書 （PDF 128.2KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書 （Word 54.5KB）
• 軽度者の福祉用具貸与算定に関わる記録表 （PDF 521.4KB）
• 軽度者の福祉用具貸与算定に関わる記録表 （Excel 16.4KB）
• 短期入所サービス利用記録簿 （PDF 63.2KB）
• 短期入所サービス利用記録簿 （Word 48.5KB）
• 生活援助中心型サービスが規定回数を超える場合の届出書 （PDF 38.5KB）
• 生活援助中心型サービスが規定回数を超える場合の届出書 （Excel 13.0KB）

高額介護サービス

• 高額介護サービス費の支給
• 高額介護サービス費等支給申請書 （Excel 38.1KB）

住宅改修費

• 住宅改修費支給

償還払い

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書 （Excel 17.7KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Excel 57.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事中止届 （Word 36.5KB）

受領委任払い

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書（受領委任払用） （Excel 15.9KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） （Excel 24.8KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事中止届（受領委任払用） （Word 38.5KB）
• 住宅改修費受領委任払契約書 （PDF 52.0KB）
• 住宅改修費受領委任払契約書 （Word 32.5KB）
• 住宅改修費口座振替（変更）依頼書 （PDF 126.0KB）
• 住宅改修費口座振替（変更）依頼書 （Excel 27.8KB）

その他の様式（償還・受領委任 共通）

• 住宅改修費委任状 （Word 24.0KB）
• 住宅改修費申立書 （Word 24.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 49.6KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 47.0KB）
• 住宅改修の承諾書 （Word 31.5KB）

福祉用具購入費

• 福祉用具購入費の支給

償還払い

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 55.5KB）

受領委任払い

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入事前確認申請書(受領委任払用) （Excel 38.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） （Excel 25.7KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入中止届出書 （Word 37.5KB）
• 福祉用具購入費受領委任払契約書 （PDF 52.8KB）
• 福祉用具購入費受領委任払契約書 （Word 25.0KB）
• 福祉用具購入費口座振替(変更)依頼書 （PDF 126.0KB）
• 福祉用具購入費口座振替(変更)依頼書 （Excel 27.8KB）

その他の様式（償還・受領委任 共通）

• 福祉用具購入費委任状 （Word 25.0KB）
• 福祉用具購入費申立書 （Word 24.0KB）

介護保険施設の利用料

• 介護保険施設サービスの居住費等の負担限度額について
• 負担限度額認定申請書 （PDF 196.6KB）
• 負担限度額認定申請書 （Excel 32.4KB）

書類の送付先変更

• 送付先変更等申請書 （PDF 260.2KB）
• 送付先変更等申請書 （Excel 41.5KB）
• 送付先変更等申請書 （Word 15.8KB）