県外の医療機関で定期予防接種を受ける方へ

県外の医療機関において定期予防接種を受けたお子さんの予防接種費用について、払い戻しを実施しています。ただし、接種前に山形市へ「定期予防接種実施依頼書」の交付申請を行った場合のみ、対象となります。

保護者の里帰り出産等の理由で、県外の医療機関で定期予防接種（予防接種法に基づく予防接種）を受けたお子さんの予防接種費用の払い戻しを実施しています。接種日において山形市に住民票がある方が対象となります。
予防接種費用の払い戻しの金額は、医療機関で実際に支払った接種費用とします。ただし、ワクチンごとに山形市の接種費用を上限とします。

払い戻しに関する申請期限や申請方法、必要書類等に関して、詳しくは次の添付ファイル「里帰り出産等で県外でお子さんの予防接種を受ける方へ」をご覧ください。

• 里帰り出産等で県外でお子さんの予防接種を受ける方へ （PDF 275.0KB）

様式について

下記の様式をダウンロードし、お使いください。

接種前

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 138.9KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書記入見本 （PDF 153.2KB）

接種後

• 山形市予防接種（A類疾病）の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書 （PDF 162.3KB）
• 山形市予防接種（A類疾病）の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書記入見本 （PDF 179.8KB）

※被接種者の保護者が他者に県外接種費用に係る補助金交付申請（請求）及び補助金の受領を委任する場合

• 委任状 （PDF 55.6KB）
• 委任状見本 （PDF 36.6KB）

お問合せ

山形市　母子保健課（山形市保健所内）母子保健管理係
〒990-8580　山形市城南町一丁目1番1号（霞城セントラル内3階）
電話番号：023-647-2280　ファクス：023-647-2281
Eメールアドレス：boshihoken@city.yamagata-yamagata.lg.jp
開庁日：火曜日～日曜日（閉庁日を除く）
開庁時間：午前8時30分～午後5時15分
閉庁日：月曜・祝日・年末年始
（日曜、月曜が祝日の場合は、火曜日も閉庁。※閉庁日はこれによらない場合がありますので、以下のリンクをご確認ください）

• 母子保健課開庁日カレンダー