県外の医療機関で定期予防接種を受ける方へ

県外で定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の申請が必要です。

接種日において山形市に住民票がある方が、里帰り出産や学業等の理由で、県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合には、事前手続きの上、接種を受ける際に予防接種実施依頼書を提出することで、予防接種費用の払い戻しを受けることができます。事前に申請がない場合は、全額自己負担（払い戻し対象外）となりますのでご注意ください。
予防接種費用の払い戻しの金額は、医療機関で実際に支払った接種費用（山形市の接種費用を上限）となります。

※申請書を受理してから予防接種実施依頼書の発行までに、概ね10日前後かかりますので余裕をもって申請してください。

※申請書に受診する医療機関についての記入欄があるため、事前に接種を希望する医療機関を決めていただく必要があります。ただし、予約については、予防接種実施依頼書がお手元に届いてからのご予約をお勧めします。（受診時に提出が必要となるため）

払い戻しに関する申請期限や申請方法、必要書類等に関して、詳しくは次の添付ファイルをご覧ください。

• 県外で予防接種を受ける方へ （PDF 247.7KB）

様式について

下記の様式をダウンロードし、お使いください。

接種前

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 157.5KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書記入見本 （PDF 176.7KB）

接種後

• 山形市予防接種（A類疾病）の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書 （PDF 162.3KB）
• 山形市予防接種（A類疾病）の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書記入見本 （PDF 211.5KB）

※被接種者の保護者が他者に県外接種費用に係る補助金交付申請（請求）及び補助金の受領を委任する場合

• 委任状 （PDF 50.5KB）
• 委任状記入例 （PDF 75.7KB）

お問合せ

山形市　母子保健課（山形市保健所内）給付支援係
〒990-8580　山形市城南町一丁目1番1号（霞城セントラル内3階）
電話番号：023-616-7037　ファクス：023-647-2281
Eメールアドレス：boshihoken@city.yamagata-yamagata.lg.jp
開庁日：火曜日～日曜日（閉庁日を除く）
開庁時間：午前8時30分～午後5時15分
閉庁日：月曜・祝日・年末年始
（日曜、月曜が祝日の場合は、火曜日も閉庁。※閉庁日はこれによらない場合がありますので、以下のリンクをご確認ください）

• 母子保健課開庁日カレンダー