山形市外（県内）の医療機関または山形大学医学部附属病院で定期予防接種を受ける方へ

山形市に住民票がある方で、山形市外（県内）の医療機関または山形大学医学部附属病院で定期予防接種を受ける場合は、「予防接種券」が必要となります。

予防接種券を持たずに接種を受けると、全額自己負担になりますので、山形市母子保健課で、以下のいずれかの方法でお手続きをお願いします。

窓口での申請

1. 持ち物
   母子健康手帳
   ※代理申請の場合は、来所者の身分証（免許証、マイナンバーカード等）もご持参ください。
2. 申請書の記入
   申請書は、母子保健課の窓口に設置しています。
3. 接種券の交付
   即日交付いたします。
   但し、母子健康手帳を忘れたり、紛失された等で予防接種の履歴が確認できない場合は、即日交付ができないことがあります。

郵送での申請

以下の書類を揃え、下記まで郵送してください。

• 記入済みの申請書
• 母子健康手帳の写し

　※母子手帳の写しは以下のページをご用意ください

1. 1ページ目（出生届出済証明があるページ）
2. 予防接種の記録（複数ページ全て）

母子保健課に申請書類が届きましたら、内容を確認の上、1週間程度で「予防接種券」を郵送します。

　申請書類については次の添付ファイルをご覧ください。

• 申請書【山形市外（県内）医療機関・山形大学医学部附属病院用予防接種券交付申請書】 （PDF 141.8KB）
• 申請書（記入例） （PDF 173.2KB）

留意事項

• 予防接種券は年度内に接種可能な分を交付します。
• 市外での接種の場合でも、山形市専用の予診票をお使いください。
• 医療機関（市町村）によっては自己負担額が生じる場合があります。

お問合せ

山形市　母子保健課（山形市保健所内）母子保健管理係
〒990-8580　山形市城南町一丁目1番1号（霞城セントラル内3階）
電話番号：023-647-2280　ファクス：023-647-2281
Eメールアドレス：boshihoken@city.yamagata-yamagata.lg.jp
開庁日：火曜日～日曜日（閉庁日を除く）
開庁時間：午前8時30分～午後5時15分
閉庁日：月曜・祝日・年末年始
（日曜、月曜が祝日の場合は、火曜日も閉庁。※閉庁日はこれによらない場合がありますので、以下のリンクをご確認ください）

• 母子保健課開庁日カレンダー