子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用の払い戻し

子宮頸がん予防ワクチン任意接種の払い戻しを行います

　子宮頸がん予防ワクチン（以下「HPVワクチン」という。）の積極的な接種勧奨の差控えにより、接種を受ける機会を逃し、従来の接種期限（16歳となる年度の末日）を過ぎた後に、HPVワクチンを任意接種した方に対して、接種費用の払い戻しを実施します。

補助対象となる方

以下のすべてに該当する方

・令和4年4月1日時点で山形市に住所を有する方

・平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性のうち、17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当）から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で対象となるHPVワクチンを自費で受けた方

・16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの定期接種を3回完了していない方

・補助金の交付を受けようとする予防接種の回数分について、キャッチアップ接種（令和4年4月1日から令和7年3月31日までの間に定期接種の範囲（高校1年相当）を超えて行う接種）を受けていない方

実施期間

令和6年4月1日～令和7年3月31日

 

 

対象となるワクチン

定期接種の対象となっているワクチン

・組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス®）

・組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル®）

・組換え沈降9価HPVワクチン（シルガード®）

助成額

1回につき接種費用に相当する額又は山形市が定める金額のいずれか低い額

※最大3回接種分までを助成します。ただし、キャッチアップ接種を受けた回数を除きます。

 

手続方法

令和7年3月31日（当日消印有効）まで、母子保健課へ郵送又は窓口にてお手続きください。

 

申請書類等

1　山形市指定の申請書（必要事項を記載したもの）

• ・申請書兼請求書：「山形市子宮頸がん予防ワクチン（任意接種）費用補助金交付申請書兼請求書」 （PDF 137.5KB）

2　予防接種を受けた医療機関が発行した領収書、又は支払い済証明書（原本）

　HPVワクチンの接種を保険適用外で負担した額、接種日及び医療機関の名称が記載されたもの又はこれらの

　事項を証する書類（レシートは不可）

3　接種履歴が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、接種済証明等）

　※接種履歴が確認できる書類がない場合は、下記の申請用証明書に代えることができます。

　なお、申請用証明書の記載費用は償還払いに含みません。

• ・申請用証明書：「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種補助金申請用証明書（市指定様式）」 （PDF 49.5KB）

　※2について、領収書を紛失した場合は、申請前に予防接種を受けた医療機関へ、領収書の再発行や支払い済証明書の発行の可否をご確認ください。医療機関での発行が可能な場合は提出いただきます。なお、医療機関で領収書の再発行等ができない場合は、3の提出により申請が可能です。

　※2、3どちらも提出できない場合は申請できません。

4　振込希望先口座の通帳又はキャッシュカードの写し（振込先は申請者本人名義の口座に限ります）

5　被接種者の氏名・住所・生年月日を確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）

　※運転免許証、健康保険証（両面）等いずれか1つ

 

　

お問合せ

山形市　母子保健課（山形市保健所内）母子保健管理係

〒990-8580　山形市城南町一丁目1番1号（霞城セントラル内3階）

電話番号：023-647-2280　ファクス：023-647-2281

Eメールアドレス：boshihoken@city.yamagata-yamagata.lg.jp

開庁日：火～日曜日（閉庁日を除く）

開庁時間：午前8時30分～午後5時15分

閉庁日：月曜・祝日・年末年始

　（日曜、月曜が祝日の場合は、火曜日も閉庁。※閉庁日はこれによらない場合がありますので、母子保健課開庁日カレンダーをご確認ください）

 

• 母子保健課開庁日カレンダー