医事関係申請・届出様式集

※申請等の手続き時に、押印が不要となりましたので、該当する様式は、（印）の文字を削りました。

医療法に基づく申請・届出様式

病院・診療所・助産所・巡回健診関係

• 様式第1号　診療所開設許可申請書 （Word 24.1KB）
• 様式第1号　診療所開設許可申請書 （PDF 128.5KB）
• 様式第2号　助産所開設許可申請書 （Word 21.2KB）
• 様式第2号　助産所開設許可申請書 （PDF 134.1KB）
• 様式第3号　病院（診療所、助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書 （Word 19.6KB）
• 様式第3号　病院（診療所、助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書 （PDF 94.7KB）
• 様式第4号　診療所病床設置許可事項中一部変更許可申請書 （Word 19.1KB）
• 様式第4号　診療所病床設置許可事項中一部変更許可申請書 （PDF 104.4KB）
• 様式第5号　診療所開設届 （Word 30.2KB）
• 様式第5号　診療所開設届 （PDF 275.7KB）
• 様式第6号　助産所開設届 （Word 22.9KB）
• 様式第6号　助産所開設届 （PDF 152.7KB）
• 様式第7号　診療所（助産所）開設届 （Word 21.7KB）
• 様式第7号　診療所（助産所）開設届 （PDF 131.6KB）
• 様式第8号　診療所（助産所）開設許可事項（開設許可後の開設届出事項）中一部変更届 （Word 20.0KB）
• 様式第8号　診療所（助産所）開設許可事項（開設許可後の開設届出事項）中一部変更届 （PDF 127.4KB）
• 様式第9号　診療所（助産所）開設届出事項中一部変更届 （Word 20.9KB）
• 様式第9号　診療所（助産所）開設届出事項中一部変更届 （PDF 129.6KB）
• 様式第10号　診療所（助産所）休止（廃止・再開）届 （Word 18.6KB）
• 様式第10号　診療所（助産所）休止（廃止・再開）届 （PDF 74.7KB）
• 様式第11号　診療所（助産所）開設者死亡（失踪）届 （Word 18.9KB）
• 様式第11号　診療所（助産所）開設者死亡（失踪）届 （PDF 75.8KB）
• 様式第12号　開設者が他の者を管理者とする許可申請書 （Word 18.7KB）
• 様式第12号　開設者が他の者を管理者とする許可申請書 （PDF 85.4KB）
• 様式第13号　2以上の病院（診療所、助産所）管理許可申請書 （Word 19.7KB）
• 様式第13号　2以上の病院（診療所、助産所）管理許可申請書 （PDF 115.0KB）
• 様式第14号　専属薬剤師設置免除許可申請書 （Word 16.3KB）
• 様式第14号　専属薬剤師設置免除許可申請書 （PDF 90.5KB）
• 様式第15号　病院（診療所、助産所）使用許可申請書 （Word 19.5KB）
• 様式第15号　病院（診療所、助産所）使用許可申請書 （PDF 87.8KB）
• 様式第16号　病院（診療所、助産所）検査結果届出書 （Word 19.9KB）
• 様式第16号　病院（診療所、助産所）検査結果届出書 （PDF 87.0KB）
• 様式第17号　エックス線装置設置届 （Word 27.1KB）
• 様式第17号　エックス線装置設置届 （PDF 296.3KB）
• 様式第18号　診療用高エネルギー放射線発生装置設置届 （Word 46.0KB）
• 様式第18号　診療用高エネルギー放射線発生装置設置届 （PDF 213.0KB）
• 様式第19号　診療用粒子線照射装置設置届 （Word 44.5KB）
• 様式第19号　診療用粒子線照射装置設置届 （PDF 211.5KB）
• 様式第20号　診療用放射線照射装置設置届 （Word 66.5KB）
• 様式第20号　診療用放射線照射装置設置届 （PDF 263.5KB）
• 様式第21号　診療用放射線照射器具設置届 （Word 61.0KB）
• 様式第21号　診療用放射線照射器具設置届 （PDF 251.6KB）
• 様式第22号　放射性同位元素装備診療機器設置届 （Word 37.0KB）
• 様式第22号　放射性同位元素装備診療機器設置届 （PDF 191.9KB）
• 様式第23号　診療用放射性同位元素等設置届 （Word 104.5KB）
• 様式第23号　診療用放射性同位元素等設置届 （PDF 287.9KB）
• 様式第24号　診療用放射線照射器具等の翌年使用予定届 （Word 36.0KB）
• 様式第24号　診療用放射線照射器具等の翌年使用予定届 （PDF 88.6KB）
• 様式第25号　エックス線装置等変更届 （Word 20.0KB）
• 様式第25号　エックス線装置等変更届 （PDF 114.2KB）
• 様式第26号　エックス線装置等廃止届 （Word 15.4KB）
• 様式第26号　エックス線装置等廃止届 （PDF 86.9KB）
• 様式第27号　診療用放射性同位元素等廃止後の措置届 （Word 30.5KB）
• 様式第27号　診療用放射性同位元素等廃止後の措置届 （PDF 101.5KB）
• 様式第28号　宿直医師免除承認申請書 （Word 15.9KB）
• 様式第28号　宿直医師免除承認申請書 （PDF 87.5KB）
• 参考様式　巡回健診等実施計画書 （Word 19.4KB）
• 参考様式　巡回健診等実施計画書 （PDF 97.8KB）

あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律に基づく届出様式

施術所関係

• 様式第1号　施術所開設届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （Word 18.5KB）
• 様式第1号　施術所開設届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （PDF 105.5KB）
• 様式第2号　施術所開設届出事項一部変更届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （Word 17.0KB）
• 様式第2号　施術所開設届出事項一部変更届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （PDF 70.9KB）
• 様式第3号　施術所休止（廃止、再開）届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （Word 15.3KB）
• 様式第3号　施術所休止（廃止、再開）届出書（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （PDF 61.3KB）
• 様式第4号　出張専門による業務開始届出書 （Word 17.4KB）
• 様式第4号　出張専門による業務開始届出書 （PDF 67.7KB）
• 様式第5号　出張専門による業務休止（廃止、再開）届出書 （Word 17.9KB）
• 様式第5号　出張専門による業務休止（廃止、再開）届出書 （PDF 60.2KB）
• 様式第6号　市内滞在業務開始届出書 （Word 18.6KB）
• 様式第6号　市内滞在業務開始届出書 （PDF 69.2KB）

山形市あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律に基づく施術所等の証明交付要綱に基づく申請様式

施術所関係

• 様式第1号　施術所開設届出済証明書交付申請書 （Word 16.0KB）
• 様式第1号　施術所開設届出済証明書交付申請書 （PDF 247.8KB）
• 様式第2号　施術所従事者届出済証明書交付申請書 （Word 15.8KB）
• 様式第2号　施術所従事者届出済証明書交付申請書 （PDF 244.5KB）
• 様式第3号　出張業務従事届出済証明書交付申請書 （Word 15.7KB）
• 様式第3号　出張業務従事届出済証明書交付申請書 （PDF 245.9KB）

柔道整復師法に基づく届出様式

施術所関係

• 様式第1号　施術所開設届出書（柔道整復師） （Word 42.3KB）
• 様式第1号　施術所開設届出書（柔道整復師） （PDF 44.8KB）
• 様式第2号　施術所開設届出事項一部変更届出書（柔道整復師） （Word 16.7KB）
• 様式第2号　施術所開設届出事項一部変更届出書（柔道整復師） （PDF 65.0KB）
• 様式第3号　施術所休止（廃止、再開）届出書（柔道整復師） （Word 15.2KB）
• 様式第3号　施術所休止（廃止、再開）届出書（柔道整復師） （PDF 55.7KB）

歯科技工士法に基づく届出様式

歯科技工所関係

• 様式第1号　歯科技工所開設届出書 （Word 16.8KB）
• 様式第1号　歯科技工所開設届出書 （PDF 68.5KB）
• 様式第2号　歯科技工所開設届出事項一部変更届出書 （Word 15.8KB）
• 様式第2号　歯科技工所開設届出事項一部変更届出書 （PDF 66.1KB）
• 様式第3号　歯科技工所休止（廃止、再開）届出書 （Word 15.7KB）
• 様式第3号　歯科技工所休止（廃止、再開）届出書 （PDF 66.0KB）

臨床検査技師等に関する法律に基づく申請・届出様式

衛生検査所関係

• 様式第六　衛生検査所登録申請書 （Word 15.3KB）
• 様式第六　衛生検査所登録申請書 （PDF 92.1KB）
• 様式第七　衛生検査所登録変更申請書 （Word 14.7KB）
• 様式第七　衛生検査所登録変更申請書 （PDF 71.0KB）
• 様式第八　休止　廃止　再開　届書 （Word 9.3KB）
• 様式第八　休止　廃止　再開　届書 （Word 29.3KB）
• 様式第九　変更届書 （Word 14.7KB）
• 様式第九　変更届書 （PDF 72.3KB）
• 様式第十　登録証明書書換え交付申請書 （Word 14.8KB）
• 様式第十　登録証明書書換え交付申請書 （PDF 73.4KB）
• 様式第十一　登録証明書再交付申請書 （Word 32.0KB）
• 様式第十一　登録証明書再交付申請書 （PDF 69.7KB）