保有個人情報開示請求書

ページ番号1004418　更新日令和6年4月8日

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概要

個人情報の保護に関する法律に基づき、市の機関等（議会を除きます。）が保有している個人情報（保有個人情報）について、保有個人情報の本人が自分の情報の内容や所在を確認するため、その保有個人情報の開示を求めるときに使用します。

開示の制度についてはこちらをご確認ください。

様式はこのページの最下部に掲載しておりますが、請求の際は下記の事項についてもご確認ください。

対象

個人向け

請求の際、請求書以外に必要な本人確認書類

開示請求の際は、請求書のほか、本人を証明する書類が必要となります。

詳細は下記をご覧ください。

1.本人による請求の場合

請求の方法	本人確認書類	注意事項
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類1点）	運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等	注1　開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。
（イ）郵送で請求（書類2点）	1　（ア）の本人確認書類を複写したもの	注1　1と2の両方の送付が必要です。注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。
2　住民票の写し

請求の方法

本人確認書類

注意事項

（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類1点）

運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等

注1　開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

（イ）郵送で請求（書類2点）

1　（ア）の本人確認書類を複写したもの

注1　1と2の両方の送付が必要です。

注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。

注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。

注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。

2　住民票の写し

2.法定代理人(個人)による請求の場合

請求の方法	本人確認書類	注意事項
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類2点）	1　法定代理人の運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等	注1　開示請求書に記載されている開示請求者（法定代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類2点）	2　法定代理人の資格を証明する戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書、家庭裁判所の証明書等	注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。
（イ）郵送で請求（書類3点）	1　（ア）1に掲げる本人確認書類を複写したもの	注1　1と2の両方の送付が必要です。注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者（法定代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。
	2　法定代理人の住民票の写し
	3　法定代理人の資格を証明する戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書、家庭裁判所の証明書等	注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。

3.法定代理人（法人）による請求の場合

請求の方法	本人確認書類	注意事項
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類4点）	1　請求の任に当たる者（担当者）に係る運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等
	2　法人の印鑑証明書	注1　複写したものは認められません。
	3　上記2により証明される印が押された担当者への委任状	注1　代表者本人が請求の任に当たる場合、委任状は不要です。注2　30日以内に作成されたものに限ります。注3　複写したものは認められません。
	4　成年後見登記の登記事項証明書、家庭裁判所の証明書	注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。
（イ）郵送で請求（書類5点）	1　（ア）1に掲げる本人確認書類を複写したもの
	2　法人の印鑑証明書	注1　印鑑証明書は原本を提出してください。注2　開示請求書に印鑑証明書により証明される印を押印してください。
	3　上記2により証明される印が押された担当者への委任状	注1　代表者本人が請求の任に当たる場合、委任状は不要です。注2　30日以内に作成されたものに限ります。注3　複写したものは認められません。
	4　法人の登記事項証明書	注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。
	5　成年後見登記の登記事項証明書、家庭裁判所の証明書	注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。

4.任意代理人による請求の場合

請求の方法	本人確認書類		注意事項
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類2点）	1　任意代理人に係る運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等		注1　開示請求書に記載されている開示請求者（任意代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。
（ア）情報公開窓口に来庁して請求（書類2点）	2　任意代理人の資格を証明する委任状		注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。
（イ）郵送で請求（書類4点）	1　（ア）1に掲げる本人確認書類を複写したもの		注1　1と2の両方の送付が必要です。注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者（任意代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。
	2　任意代理人の住民票の写し
	3　任意代理人の資格を証明する委任状		注1　30日以内に作成されたものに限ります。注2　複写したものは認められません。
	4　次のいずれかの書類	委任状に委任者の実印が押印されている場合、印鑑登録証明書	注1　準備出来ない場合にはお問い合わせください。後ほど本人へ連絡する等、別途必要な確認をいたします。
	4　次のいずれかの書類	委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類を複写したもの	注1　準備出来ない場合にはお問い合わせください。後ほど本人へ連絡する等、別途必要な確認をいたします。

受付窓口

情報公開窓口（市庁舎1階市民相談課）

問い合わせ先

市民生活部市民相談課市民相談係
電話　023-641-1212（内線254）

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このページに関するお問い合わせ

市民生活部市民相談課市民相談係
〒990-8540　山形市旅篭町二丁目3番25号
電話番号：023-641-1212（代表）内線254
ファクス番号：023-624-8418
sodan@city.yamagata-yamagata.lg.jp

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