保有個人情報開示請求書

注1　開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注1　1と2の両方の送付が必要です。

注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。

注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。

注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。

注1　開示請求書に記載されている開示請求者（法定代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注2　顔写真付の本人確認書類を提示できない場合には、2つ以上の本人確認書類を提示して下さい。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

注1　1と2の両方の送付が必要です。

注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者（法定代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。

注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。

注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

1　請求の任に当たる者（担当者）に係る運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等

注1　顔写真付の本人確認書類を提示できない場合には、2つ以上の本人確認書類を提示して下さい。

注1　複写したものは認められません。

注1　代表者本人が請求の任に当たる場合、委任状は不要です。

注2　30日以内に作成されたものに限ります。

注3　複写したものは認められません。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

注1　印鑑証明書は原本を提出してください。

注2　開示請求書に印鑑証明書により証明される印を押印してください。

注1　代表者本人が請求の任に当たる場合、委任状は不要です。

注2　30日以内に作成されたものに限ります。

注3　複写したものは認められません。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

1　任意代理人に係る運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所記載があるもの）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、国民健康保険の被保険者証、後期高齢者医療保険の被保険者証、船員保険の被保険者証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳等

注1　開示請求書に記載されている開示請求者（任意代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注2　顔写真付の本人確認書類を提示できない場合には、2つ以上の本人確認書類を提示して下さい。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。

注1　1と2の両方の送付が必要です。

注2　1と2のいずれにも開示請求書に記載されている開示請求者（任意代理人）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されていることが原則必要です。

注3　住民票の写しは30日以内に作成されたもので、個人番号の記載が無いものの原本を提出してください（複写したものは認められません）。個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒塗りしてください。

注4　個人番号カードを複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。

注5　被保険者証を複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

注6　災害による一時的転居等のやむを得ない理由により、住民票の写しが送付できない場合等にはご相談ください。

注1　30日以内に作成されたものに限ります。

注2　複写したものは認められません。