国民健康保険被保険者に対する傷病手当金の支給について（新型コロナウイルス感染症に感染する等した方へ）

新型コロナウイルス感染症の感染拡大を受け、山形市の国民健康保険被保険者の方が同感染症に感染し、または発熱等の症状があり感染が疑われたことにより会社等を休み、給与等の全部または一部の支払いを受けることができなかった場合に、傷病手当金を支給します。
・申請を希望される方は、事前に電話でお問い合わせください。

・申請書作成の際は傷病手当金チラシおよび記入例をご参考ください。

 

• 山形市国民健康保険傷病手当金チラシ（表） （PDF 367.0KB）
• 山形市国民健康保険傷病手当金チラシ（裏） （PDF 324.6KB）

支給対象者（次の4つの条件をすべて満たす方）

1. 山形市国民健康保険に加入していること。
2. お勤め先から給与等の支払いを受けていること。
3. 新型コロナウイルス感染症に感染し、または発熱等の症状があり感染が疑われ、療養のため労務に服することができず、給与等の全部または一部の支払いを受けることができないこと。
4. 労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間のうち就労を予定していた日があること。

支給対象となる日数

就労ができなくなった日から起算して4日目以降で就労ができない日数

支給額

（直近の継続した3か月間の給与収入の合計額÷就労日数）×2／3×支給対象となる日数

• （注1）給与等の一部を受けることができる場合、支給額が減額されたり、支給されない場合があります。
• （注2）支給額には上限があります。

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間で、療養のため労務に服することができない期間（但し、入院が継続する場合は最長1年6月まで）

申請方法

次の1～5の申請書等をご記入のうえ、国民健康保険課へ提出いただくか、郵送により申請してください。
提出の際は、6～9をご持参ください。
郵送の場合、1～5の申請書等の他、6～8の写しを同封し送付してください。
※申請を希望される場合は、事前に電話でお問い合わせください。

1. 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
2. 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
3. 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
   ※お勤め先に作成を依頼してください。
4. 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）
   ※感染または感染の疑いにより受診した医療機関に作成を依頼してください。
5. 誓約書兼同意書
6. 被保険者本人の国民健康保険被保険者証
7. 世帯主名義の振込先口座のわかるもの（通帳等）
8. 申請される方の本人確認資料（運転免許証等）
9. 世帯主の認印

（注3）発熱等の症状があり、医療機関を受診しないまま体調が改善した場合等には、4の医療機関記入用の提出は不要ですが、その場合、2の被保険者記入用の申請書の事業主記入欄に事業主からの証明が必要になります。

• 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 36.7KB）
• 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 167.4KB）
• 傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 167.5KB）
• 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 99.1KB）
• 誓約書兼同意書 （PDF 134.4KB）
• 【記入例】 （PDF 693.1KB）

問い合わせ先及び申請書の提出先

〒990-8540
山形市旅篭町二丁目3番25号
山形市役所　国民健康保険課国保医療係（市役所1階7番窓口）
電話　023-641-1212（内線357）