交通事故などにあったとき（第三者行為による傷病届）

　第三者（加害者）を原因とするケガや病気の場合、保険証を使用する（国民健康保険で治療を受ける）には、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。ただし、届出前に加害者と示談をしたり、すでに治療費を受け取っている場合は、給付対象になりません。また、労災対象の事故などの雇用主が負担すべきときや飲酒運転などの悪質な法令違反の場合も給付対象になりません。

　受診の際は医療機関等に第三者行為によるケガなどであることを正しく伝え、ご不明な点があれば山形市国民健康保険課へ電話等でご連絡ください。

第三者行為とは

　第三者行為として、最も代表的な事例が自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為に該当し届出が必要になります。

• 自転車同士やバイク等による交通事故
• スーパー等の店舗設備の欠陥（床が濡れていて転倒したなど）によるケガ
• 他人の飼い犬などに咬まれた場合
• 飲食店等で発生した食中毒
• 不当な暴力を受け負傷した場合
• スキー、スノーボートなどの接触事故

 

届出が必要となる理由

　自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来、加害者（交通事故以外の場合、飼い主や店舗責任者、加害行為をした者など）が負担するのが原則です。

　しかし、保険証を使って治療を受ける場合、本来は加害者が支払うべき治療費を一時的に山形市が立て替えて医療機関等へ支払い、後から加害者に請求することになります。その請求を行うためには、被保険者から傷病届が必要となります。できるだけ速やかに届出をお願いします。

届出に必要なもの

持ち物

• 国民健康保険被保険者証
• 認め印（朱肉用）

提出書類

1．第三者行為による傷病届
2．事故発生状況報告書
3．同意書
4．誓約書
5．交通事故証明書(交通事故の場合）
 ※詳しくは自動車安全運転センター山形県事務所にご確認ください。
 ※「物損事故」の交通事故証明書の場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を併せて提出してください。

• 第三者行為による傷病届 （PDF 113.8KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 134.1KB）
• 同意書 （PDF 96.6KB）
• 誓約書 （PDF 95.9KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 101.9KB）

自損事故や自己の故意によるケガ等の場合でも届出を

　自損事故や自己の故意の行為によるケガや病気をした場合など、相手方がいない場合は、第三者行為には該当しませんが、状況把握のため届出が必要になります。

　届出がなく国民健康保険で治療を受け、次の給付制限に当たるような原因が後から確認された場合、医療費を返還していただくことがあります。

保険証の使用及び給付制限について（保険証が使用できない場合）

1. 国民健康保険法第60条により、自己の故意の犯罪行為、故意の疾病・負傷については、保険証が使用できません。（飲酒運転、無免許運転などの法令違反による負傷等）
2. 国民健康保険法第61条により、闘争（ケンカ）、泥酔又は著しい不行跡による疾病・負傷については、保険証が使用できない場合があります。
3. 労災対象の事故（勤務中の交通事故、仕事中の負傷など）
   ※労働基準法第75条により、業務中の負傷については事業主が療養補償をしなければならないことになっております。
4. 示談した場合や加害者から治療費を受け取っている場合
   ※届出前に示談をしてしまうと、示談の内容が優先されるため、国民健康保険で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合があり、国民健康保険で 治療が受けられなくなったりすることがあります。

　上記の事実があったことが後日認められた場合には、給付（山形市が立て替えた医療費や高額療養費など）を被保険者に返還していただく場合があります。

高額療養費について

　第三者行為によってケガや病気をし、国民健康保険で治療を受け、医療費の本人(窓口)負担が発生し高額になった時は、高額療養費を受け取れる場合があります。医療機関発行の領収書をご用意の上ご相談ください。

医療機関の方へ

　第三者行為と思われるケガや病気の治療(自損事故含む）で国民健康保険を使用する場合は、山形市国民健康保険課への確認をお願いします。

その他

• 治療が完了もしくは中止となった時、示談されたときは、ご連絡ください。
• 山形市では医療費適正化を図るため、医療機関からの請求書(診療報酬明細書）の内容を確認しています。その内容から、事故など第三者行為による傷病(自損事故も含む）が疑われる傷病名(骨折、打撲等）でケガをされている被保険者の方に、負傷(傷病）原因の照会をする場合があります。書類が届きましたら、届出にご協力願います。