身体障害者福祉法第15条指定医師について

身体障がい者手帳の申請に必要な診断書を作成できるのは、身体障害者福祉法第15条指定医師（以下、「15条指定医」という。）に限られます。15条指定医の指定は、医師の所属する医療機関の所在地の、都道府県知事（政令市市長、中核市市長）が行うこととなっています。山形市内の医療機関に所属する医師に対する指定は山形市長が行います。

身体障害者福祉法第15条指定医師名簿について

• 身体障害者福祉法第15条指定医師名簿（山形市内） （Excel 76.2KB）
  令和6年4月1日現在

指定医師名簿については変更届、辞退届を提出いただいたものはその内容を反映しておりますが、届出が無いケースもあるため、所属医療機関が現状と異なる場合もあります。
所属医療機関が異なる場合や山形市内の医療機関を退職し、他県の医療機関に勤務されている場合は、それぞれ変更届、辞退届の提出をお願いいたします。
※山形県内の医療機関（山形市内を除く）に所属する15条指定医師名簿は次のページよりご確認ください。

• 山形県ホームページ（外部リンク）

申請書等提出先・問合せ先

〒990-8540
山形市旅篭町二丁目3番25号
山形市福祉推進部障がい福祉課　給付係
電話023-641-1212（内線549・550）

山形市内の医療機関に所属する医師の指定申請、変更等の届出を行う場合は、山形市福祉推進部障がい福祉課に各種（申請・届出）様式等のご提出をお願いいたします。

指定申請について

• 指定を受けようとする医師は、下記の書類により申請してください。
  （申請書は下記よりダウンロードできます。）
• 申請内容について山形市社会福祉審議会障がい者福祉専門分科会審査部会に諮問し、意見を聴いたのちに指定となります。
• 審査部会は原則奇数月に開催となりますので、指定申請書は偶数月末までに提出願います。
• 申請書等を作成するときは必ず指定基準、記載例をご参照の上、作成ください。

提出書類

• 申請書
• 同意書
• 経歴書
• 医師免許証の写し（A4サイズにコピーし、余白に原本証明をお願いします。）

指定基準、指定申請書様式

• 指定基準 （PDF 99.0KB）
• 指定医師指定申請書 （Word 24.0KB）
• 指定医師指定申請書　記載例 （PDF 115.6KB）
• 同意書 （Word 28.5KB）
• 同意書　記載例 （PDF 92.4KB）
• 経歴書 （Word 49.0KB）
• 経歴書　記載例 （PDF 248.2KB）

変更届について

15条指定医の方で、次の各号に該当する場合は、「指定医師変更届」により、速やかに届け出てください。

1. 市内の別の医療機関に勤務先が変更になるとき
2. 市内で新規に開業するとき
3. 勤務する医療機関の名称又は所在地が変更となる場合
4. 氏名が変更になるとき

変更届様式

• 指定医師変更届 （Word 33.0KB）
• 指定医師変更届　記載例 （PDF 74.4KB）

辞退届について

15条指定医の方は、次に該当する場合、「指定医師辞退届」により指定の辞退を届け出てください。なお、死亡等により本人が届け出ることができない場合は、親族等代理人が届け出るようにしてください。

1. 山形市内の医療機関を退職し、他県の医療機関に勤務するとき
2. 死亡したとき

辞退届様式

• 指定医師辞退届 （Word 29.5KB）
• 指定医師辞退届　記載例 （PDF 67.5KB）