特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所申込について

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）とは

要介護者（原則要介護3以上）について、入所者の状態に応じた日常生活を営むことができるよう入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。

入所申込みの受付窓口

申込みは各施設に直接お願いします。

• 山形市内　特別養護老人ホーム　一覧　(R4.4.1現在） （PDF 70.8KB）

入所申込みの方法

特別養護老人ホームに入所を申込む際は、ご本人・ご家族で十分に話し合い、ケアマネジャーやかかりつけの主治医などの関係者や、入所を希望する施設とも十分に相談したうえで、以下の1.～5.の書類を入所を希望する施設に直接提出してください。
（提出書類は必ず施設に提出してください。市役所に提出する書類ではありません。）

• 山形県特別養護老人ホーム入所指針 （PDF 112.4KB）

1. 「指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)入所申込書」
   申込理由や心身の状況、自宅での生活・介護の様子、家族や支援者について記入します。
   ※施設により取り扱いが異なる場合があるため、入所申込書の記載方法等については、申込施設へ直接お問い合わせください。
   なお、入所申込書には施設からの説明を受けてから記載する欄があります。
2. 「介護保険被保険者証」の写し
3. 「医療保険証」の写し
4. 「特別養護老人ホーム入所意見書」
   介護支援専門員（ケアマネジャー）等が作成し、入所申込書に添えて申込施設へ提出するものです。
5. そのほか、施設ごとに必要とする書類

　

【様式ダウンロード】

• 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書 （PDF 91.7KB）
• 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書 （Word 168.0KB）
• 特別養護老人ホーム入所意見書（介護支援専門員等が作成） （PDF 299.9KB）

以下は申込を受けた施設が使用する様式です。

「特別養護老人ホーム特例入所意見書」
要介護2以下の方の特別養護老人ホームへの入所に対し、施設が入所の可否を判定するため、施設が市役所に意見を求める際に使用するものです。

【様式ダウンロード】

• 特別養護老人ホーム特例入所意見書 （PDF 108.5KB）