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山形市特定不妊治療費助成事業

山形市特定不妊治療費助成事業

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山形市では、不妊治療を受ける夫婦の経済的負担の軽減を図ることを目的に、当該治療に要した費用の一部を助成しています。
制度の概要については、「山形市特定不妊治療費助成事業のご案内」をご覧ください。
※中核市への移行に伴い、治療終了日が平成31年4月1日以降分より、県(村山保健所)への申請は行わず、山形市への申請のみとなります。

助成対象者

法律上婚姻関係にある夫婦で、特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)以外の治療によっては、妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に診断された、以下の要件を全て満たす夫婦が対象となります。
(1)夫婦ともに、又は夫婦のいずれか一方が、山形市内に住所を有すること。
(申請者は山形市内に住所を有する方となります)
(2)夫及び妻の前年分(1月から5月までに申請する場合は、前々年分)の所得の合計額が730万円未満であること。
(3)指定医療機関において特定不妊治療を実施した夫婦であること。
(4)治療開始日における妻の年齢が43歳未満であること。
(5)他の地方公共団体(都道府県、指定都市及び中核市)から助成を受けていないこと。

※平成27年度までに通算5年間助成を受けている場合は対象外です。

助成内容

助成回数

・助成対象治療の治療開始日における妻の年齢が、40歳未満である場合は通算6回まで
・助成対象治療の治療開始日における妻の年齢が、40歳以上43歳未満である場合は通算3回まで
※通算回数には、他の地方公共団体(都道府県、指定都市及び中核市)から受けた助成を含みます。
 

治療ステージと対象範囲

※色付きの部分が各ステージの対象経費になります。

 

助成額

助成額は下表のとおりです。
山形市では、治療費の合計額が助成上限額を上回った場合、10万円を上限として市単独で上乗せ助成を行っています。
なお、治療費の合計額が、助成上限額に達しない場合は、要した治療費分のみの助成となります。

区分 助成上限額
男性不妊治療が含まれる
場合の加算額
市単独助成額
 ステージ
 A・B・D・Eの
 治療を受けた場合
 1回目の助成  1回の治療につき 
 30万円
1回の治療につき
   30万円
 1回の治療につき
 10万円
 2回目以降の
 助成
 1回の治療につき
 15万円
(男性不妊治療が1回目)
1回の治療につき30万円
(男性不妊治療が2回目以降)
1回の治療につき15万円
 ステージCの治療を受けた場合  1回の治療につき
 7万5千円
なし
 ステージFの治療を受けた場合  1回の治療につき
 7万5千円
(男性不妊治療が1回目)
1回の治療につき30万円
(男性不妊治療が2回目以降)
1回の治療につき15万円

※男性不妊治療は、特定不妊治療のうち、精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術を行った場合に助成を受けることができます。また、初回助成の対象となる男性不妊治療は、「平成31年4月1日以降に治療を開始されたもの」になります。

申請方法

 

申請時に必要なもの

 1 山形市特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書(PDF形式)(word形式はコチラ)

 2 特定不妊治療費助成事業受診等証明書(PDF形式) (word形式はコチラ
  ※医療機関で記入してもらってください。

 3 医療機関発行の領収書及び診療明細書
  (助成対象治療を実施した医療機関が発行した当該治療に要した費用に係るもの)
  ※領収書は受領印を押印し、コピー後にお返しします。

 4 戸籍謄本(3か月以内に発行されたもの)(初回申請時は必須)
  ※2回目以降については、夫婦が同世帯で、かつ、住民票謄本により婚姻関係を確認できる場合は
   省略可。

 5 住民票謄本(3カ月以内に発行されたもの)(本籍・筆頭者・続柄の記載のあるもの)
  ※住民票が山形市にある場合は省略可。

 6 夫婦の所得額を証明する書類(市町村が発行する控除明細のある所得課税証明書等)
  ※源泉徴収票は不可。
  ※課税市区町村が山形市の場合は省略可。
申請時期 証明書の年度<年分>
平成31年4月~令和元年5月 平成30年度<平成29年分>
令和元年6月~令和2年5月 平成31年度<平成30年分>

 7 助成金の振込みを希望する口座の通帳の写し(初回申請時は必須)
  ※2回目以降については、前回申請時と同一の口座を利用する場合は省略可。

 8 朱肉用印鑑
  ※夫婦で同一の印鑑は使用できません。
 

申請期限

助成対象治療が終了した日の翌々月の末日まで(年度内の最終受付期限は、平成32年3月31日となります。)
 

指定医療機関

 県内では以下の6つの医療機関で受けた治療が助成の対象となります。(令和2年1月7日現在)
 ※県外で治療を行った場合でも、いずれかの自治体で指定を受けている医療機関であれば対象となります。
 
医療機関名 所在地 電話番号
 山形大学医学部附属病院  山形市飯田西2-2-2 023-633-1122
 済生会 山形済生病院  山形市沖町79-1 023-682-1111
 川越医院  山形市大手町9-25 023-641-6467
 山形県立河北病院  西村山郡河北町谷地字月山堂111 0237-73-3131
 ゆめクリニック  米沢市東3-9-3 0238-26-1537
 すこやかレディース
 クリニック
 鶴岡市東原町19-27 0235-22-8418

問合せ先

 山形市 母子保健課(山形市保健所内) 母子保健第一係
 〒990-8580 山形市城南町一丁目1番1号(霞城セントラル3階)
 電話番号:023-647-2280
 開庁時間:火曜~日曜午前8時30分~午後5時15分
 閉庁日:月曜・祝日・年末年始(日曜・月曜が祝日の場合、火曜も閉庁)
 

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