介護保険に関する各種申請書
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：
103905
対象のファイルをクリックしてダウンロードしてください。
| 手続き | 申請書名 | ダウンロード | ||
|---|---|---|---|---|
| ・納付確認書申請書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・同意書 | PDF版 | Word版 | ||
| 要介護・要支援 認定申請 |
新規申請 | ・要介護認定・要支援認定申請書 | PDF版 | Word版 |
| ・裏面 | PDF版 | Word版 | ||
| 変更申請 | ・要介護認定・要支援認定申請書 | PDF版 | Word版 | |
| ・裏面 | PDF版 | Word版 | ||
| 更新申請 | ・要介護認定・要支援認定申請書 | PDF版 | Word版 | |
| ・裏面 | PDF版 | Word版 | ||
| 保険証等その他の 手続き |
・被保険者証再交付申請書 | PDF版 | Word版 | |
| ・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・介護給付費過誤申立依頼書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・軽度者の福祉用具貸与算定に関わる記録表 | PDF版 | Excel版 | ||
| ・短期入所サービス利用記録簿 | PDF版 | Word版 | ||
| ・生活援助中心型サービスが規定回数を超える 場合の届出書 |
PDF版 | Excel版 | ||
|
介護保険の |
・住所地特例（適用・変更・終了）届 |
PDF版 | Excel版 | |
|
・住所地特例対象施設入所・退所連絡票 |
||||
| 高額介護サービス | ・高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 | PDF版 | Excel版 | |
| ・高額介護(介護予防)サービス費委任状 | PDF版 | Word版 | ||
| ・高額介護(介護予防)サービス費に関する申立書 | PDF版 | Word版 | ||
| 特別養護老人ホーム (介護老人福祉施設) 入所申込 |
・特別養護老人ホーム入所申込書 | PDF版 | Excel版 | |
| ・特別養護老人ホーム入所意見書 | PDF版 | Excel版 | ||
| ・特別養護老人ホーム特例入所意見書 | PDF版 | Word版 | ||
| 住宅改修費 | ・住宅改修費支給申請書 | PDF版 | Word版 | |
| ・住宅改修費支給申請書(受領委任払用) | PDF版 | Excel版 | ||
| ・住宅改修費事前確認申請書 | PDF版 | Excel版 | ||
| ・住宅改修費事前確認申請書(受領委任払用) | PDF版 | Excel版 | ||
| ・住宅改修費受領委任払契約書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・住宅改修費委任状 | PDF版 | Word版 | ||
| ・住宅改修費申立書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・住宅改修が必要な理由書 | ||||
| ・口座振替(変更)依頼書 | PDF版 | Excel版 | ||
| 福祉用具購入費 | ・福祉用具購入費支給申請書 | PDF版 | Excel版 | |
| ・福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) | PDF版 | Excel版 | ||
| ・福祉用具購入費事前確認申請書(受領委任払用) | PDF版 | Excel版 | ||
| ・福祉用具購入費受領委任払契約書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・福祉用具購入費委任状 | PDF版 | Word版 | ||
| ・福祉用具購入費申立書 | PDF版 | Word版 | ||
| ・口座振替(変更)依頼書 | PDF版 | Excel版 | ||
| 介護保健施設の 利用料 |
・負担限度額認定申請書 | PDF版 | Excel版 | |
| 亡くなられたときの 介護保険料の手続き |
・代理人の承諾について | PDF版 | Word版 | |
| 書類の送付先変更 | ・送付先変更等申請書 | PDF版 | Excel版 | |
- このページの作成・発信部署
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- 福祉推進部介護保険課
- 〒 990-8540
- 山形市旅篭町二丁目3番25号
- 電話023-641-1212 (内線662)
- FAX023-624-8887
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