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平成29年度 がん患者のための医療用ウイッグ購入費助成

平成29年度 がん患者のための医療用ウイッグ購入費助成

ページID : 101585

がん患者のみなさんの就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものとなるように、医療用ウイッグの購入費の一部を助成します。
 


助成を受けることができる方 

 助成の対象となるのは、次の項目すべてに該当する方です。
・山形市に住所のある方
・がんと診断され、がん治療を行っている方
・がん治療の副作用に伴う脱毛により、就労や社会参加に支障がある、又は、支障が出るおそれがあり、ウイッグが必要となっている方
・他の法令等に基づく助成等を受けていない方


助成の対象となるウィッグの要件

 次の項目すべてに該当するものです。
・平成28年4月1日以降に購入したもの
・就労や社会参加等のために購入したもの。
・がん治療に伴う脱毛に対応したものであること。
 


助成金額

 2万円又はウイッグ購入経費の2分の1の額のいずれか低い額  


申請時の持ち物と申請窓口

(1) 脱毛の副作用があるがん治療を受けていることを証明する書類
   (お薬手帳、診療明細書、治療方針計画書などのいずれかで、薬剤名が記載されている
           もの。また、ウイッグ購入日に近い日付のもの。)
(2) 領収証書(ウイッグ本体価格のみのもの、レシートは不可)
    ※ 領収書見本を参照してください。
(3) 本人確認書類(運転免許証、医療保険証など)
(4) 朱肉用印鑑
(5) 振込先の通帳
   ※助成対象者名義のもの(助成対象者が20歳未満の場合で、申請者が親権者の場合は
    親権者名義のもの)
   ※振込先の金融機関名、支店名、預金種目、口座名義、口座番号が記入できれば通帳の持参
    は不要です。
(6)委任状(指定様式)
   ※代理申請の際必要となります。
   ※代理申請の際は、委任状の他に、助成対象者と代理者の本人確認書類が必要となります。
  
<申請窓口>市役所2階健康課窓口


その他

 ※以前に同助成を受けた方は対象にはなりません。

がん患者医療用ウイッグ購入助成金交付申請書兼請求書

委任状

領収書見本
 
 


 

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