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県外でお子さんの定期予防接種を行った際の予防接種費用の払い戻しを実施しています

県外でお子さんの定期予防接種を行った際の予防接種費用の払い戻しを実施しています

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接種日において山形市に住民票がある方で、保護者の里帰り出産等の理由で、県外の医療機関において定期予防接種を受けたお子さんの予防接種費用について、払い戻しを実施しています。
ただし、接種前に山形市へ「定期予防接種実施依頼書」の交付申請を行った場合のみ、対象となります。

予防接種費用の払い戻しの金額は、医療機関で実際に支払った接種費用とします。ただし、ワクチンごとに山形市の接種費用を上限とします。

払い戻しに関する申請期限や申請方法、必要書類等に関して、詳しくは「里帰り出産等で県外でお子さんの予防接種を受ける方へ」(チラシ・PDF形式)をご覧下さい。
 

様式について

下記のデータをダウンロードし、お使いください。

【接種前】
予防接種実施依頼書交付申請書(PDF形式)
予防接種実施依頼書交付申請書記入見本(PDF形式)


【接種後】
山形市予防接種(A類疾病)の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書(PDF形式)
山形市予防接種(A類疾病)の県外接種費用に係る補助金交付申請書兼請求書記入見本(PDF形式)


※被接種者の保護者が他者に県外接種費用に係る補助金交付申請(請求)及び補助金の受領を委任する場合
委任状(PDF形式)
委任状見本(PDF形式)

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