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変更届出書等の提出について(介護)

変更届出書等の提出について(介護)

ページID : 109512

指定を受けた介護保険事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があった場合は、下記のとおり「変更の届出」又は「変更の許可申請」等を行う必要があります。

 

留意事項

(1)変更届出書類作成について

変更届出書類は、サービス種別ごとに(法人単位ではなく事業所・施設単位で)作成し、提出する必要があります。

 

(2)変更届の受理書

各事業所で山形市からの受理書が必要な場合は、「変更届管理票.doc」を記載の上、併せてご提出ください。再発行はいたしませんので、控えの書類と併せて適切に保管をしてください。

 

(3)返信用封筒について

添付書類の「返信用封筒」は、郵便での提出の際、受理書が必要な事業所へ郵送で返送するためのものです。来庁での提出の場合若しくは、受理書が不要な場合は、添付が不要です。

※返信用封筒を添付する場合はあらかじめ、切手を貼ったうえで添付してください。


 

各項目

必要書類一覧 ・ 変更届出書 ・ 付表 ・ 参考様式 ・ 別紙 ・ 様式 
 

提出先

山形市役所2階 29番窓口
山形市福祉推進部 指導監査課 高齢福祉指導係
 

変更届提出期限

変更内容

サービス種別

提出期限

加算関係等以外

 

全サービス種別

変更後10日以内

定員の変更

レイアウト変更

事業所の転居

全サービス種別

((介護予防)特定施設入居者生活介護を除く)

変更日から1月前まで

※変更届を提出前に必ず『事前相談』が必要です。

加算関係

 

居宅サービス

介護予防サービス

居宅介護支援

地域密着型(介護予防)サービス

(短期入所(療養)生活介護・特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・施設サービスを除く。)

算定月の前月15日まで

短期入所(療養)生活介護・

特定施設入居者生活介護・

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・施設サービス

算定月の1日まで

事業所評価加算

 

介護予防通所介護リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション・総合事業
 

当該加算の算定を希望する前年度の10月15日まで

ADL維持等加算

通所介護、地域密着型通所介護

当該加算の算定を希望する前年度の12月15日まで

特定事業所集中減算

居宅介護支援事業所

判定期間が前期の場合は9月15日、判定期間が後期の場合は3月15日

 

変更申請提出期限

変更内容

サービス種別

申請期限

定員の変更

(介護予防)特定施設入居者生活介護

変更日から1月前まで

※変更申請をする際に必ず『事前相談』が必要です。

その他

施設サービス

変更日から1月前まで

 

 

提出書類一覧表

 

人員・設備・運営に関する変更

1 変更届出提出書類一覧表(居宅サービス及び居宅介護支援).xlsx

2 変更届出提出書類一覧表(施設サービス).xlsx

3 変更届出提出書類一覧表(地域密着型サービス).xlsx

4 変更届出提出書類一覧表(介護予防・日常生活支援総合事業).xlsx

 

加算関係の変更

記載しているのは添付書類のみです。
変更する際は、種別に応じた変更届出書と体制等状況一覧表が必要です。
5 
介護給付費算定に係る体制等の届出一覧(居宅サービス・施設サービス).xlsx

6 加算体制チェック表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

7 加算体制チェック表(地域密着型通所).xlsx

8 加算体制チェック表(認知症対応型通所).xlsx

9 加算体制チェック表(小規模多機能型居宅介護).xlsx

10 加算体制チェック表(認知症対応型共同生活介護).xlsx

11 加算体制チェック表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx

12 加算体制チェック表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).xlsx

13 加算体制チェック表(看護小規模多機能型居宅介護).xlsx
14 加算体制チェック表(居宅介護支援).xlsx

15 各種加算の変更(算定の開始)に係る提出書類一覧(訪問型サービス(従前相当)).xlsx

16  各種加算の変更(算定の開始)に係る提出書類一覧(訪問型サービスA).xlsx 

17 各種加算の変更(算定の開始)に係る提出書類一覧(通所型サービス(従前相当)).xlsx

18 各種加算の変更(算定の開始)に係る提出書類一覧(通所型サービスA).xlsx

 

変更届出様式

1 変更届出書                                
●変更届出書(様式2号)

 ・変更届出書(施設サービス.doc  

 ・変更届出書(地域密着型サービス.doc 
 ・変更届出書(介護予防・日常生活支援総合事業).doc


●変更届出書(様式4号)
 ・変更届出書(居宅サービス).doc 

 ・変更届出書(居宅介護支援).doc 

2 変更申請書

 ・指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書.doc 

      ※(介護予防)特定施設入居者生活介護の定員変更時のみ使用

 ・介護老人保健施設(介護医療院)開設許可事項変更申請書.doc 

3 変更届出管理票

  変更届出管理票.doc   ※必要な事業所のみ

4 付表                                   

居宅サービス

付表1 (訪問介護).xlsx

付表2 (訪問入浴).xlsx

付表3 (訪問看護).xlsx

付表4 (訪問リハ).xlsx

付表5 (居宅療養管理指導).xlsx

付表6 (通所介護).xlsx

付表7 (通所リハビリ).xlsx

付表8 (短期入所生活介護).xlsx

付表9 (短期入所療養介護).xlsx

付表10 (特定施設入居者生活介護).xlsx

付表11 (福祉用具貸与).xlsx

付表12 (特定福祉用具販売).xlsx

 

施設サービス

付表14 (介護老人福祉施設).xlsx

付表15 (介護老人保健施設).xlsx

付表16 (介護医療院).xlsx

 

地域密着型サービス

付表17 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

付表18 (地域密着型通所介護).doc

付表19-1 (認知症対応型通所介護).doc
 付表19-2 (認知症対応型通所介護)※共用型.doc

付表20 (小規模多機能型居宅介護).doc

付表21 (認知症対応型共同生活介護).doc

付表22 (地域密着型特定施設入居者生活介護).doc

付表23 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc

付表24 (看護小規模多機能型居宅介護).doc

 

居宅介護支援

付表25 (居宅介護支援).xlsx

 

介護予防・日常生活支援総合事業

 ・付表(訪問型サービス(従前相当)).xlsx

 ・付表(訪問型サービスA.xlsx

 ・付表(通所型サービス(従前相当)).xlsx

 ・付表(通所型サービスA.xlsx

 

 

添付様式

人員・設備・運営に関する変更

1 参考様式                                 

参考様式1 事業所の平面図等.doc

参考様式2 勤務表(居宅サービス・介護予防サービス施設サービス).xlsx

参考様式2-1 勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

参考様式2-2 勤務表(地域密着型通所介護).xlsx

参考様式2-3 勤務表(認知症対応型通所介護).xlsx

参考様式2-4 勤務表(小規模多機能型居宅介護).xlsx

参考様式2-5 勤務表(認知症対応型共同生活介護).xlsx

参考様式2-6 勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx

参考様式2-7 勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).xlsx

参考様式2-8 勤務表(看護小規模多機能型居宅介護)..xlsx

参考様式2-9 勤務表(居宅介護支援).xlsx

参考様式2-10 勤務表(訪問型サービス(従前相当)).xlsx

参考様式2-11 勤務表(訪問型サービスA).xlsx

参考様式2-12 勤務表(通所型サービス(従前相当)).xlsx

参考様式2-13 勤務表(通所型サービスA).xlsx

参考様式3 経歴書.doc

参考証式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.doc

参考様式5 設備・備品等一覧表.doc

参考様式6 部屋別面積等一覧表.xlsx

参考様式7―1 受託サービス事業者が事業を行う事業所の名称等.xlsx

参考様式7-2 受託サービス事業者が事業を行う事業所の名称等
        (指定介護予防サービス事業者)
.xlsx

参考様式8-1 誓約書(居宅サービス).doc

参考様式8-2 誓約書(介護予防サービス).doc

参考様式8-3 誓約書(介護医療院).doc

参考様式8-4 誓約書(介護老人福祉施設).doc

参考様式8-5 誓約書(介護老人保健施設).doc

参考様式8-6 誓約書(介護療養型医療施設).doc

参考様式8-7 誓約書(地域密着型サービス).doc

参考様式8-8 誓約書(地域密着型(介護予防)サービス).doc

参考様式8-9 誓約書(居宅介護支援).doc

参考様式8-10 誓約書(総合事業).doc

参考様式8-11 役員名簿.doc

参考様式9 暴力団等に該当しない旨の誓約書.doc

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表.xlsx

参考様式14 サービス提供実施単位一覧表.doc

参考様式17 随時訪問サービス委託先一覧.doc

参考様式18 連携する訪問看護事業所一覧.doc

参考様式19 連携する医療機関一覧.doc

 

加算関係の変更

2 体制等状況一覧表                             
  別紙1 体制等状況一覧表(全サービス共通).xlsx
 

3 体制等に関する届出  ※居宅サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のみ
 別紙2  介護給付費算定に係る体制等に関する届出<指定事業者用>.xlsx

 ・別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
  <指定事業者用>
.xlsx

 

4 別紙

別紙5 割引率の設定調書(居宅サービス事業者等).xlsx

別紙5-2 割引率の設定調書 (地域密着(介護予防)サービス).xlsx

別紙6 平面図.xlsx

別紙7 勤務表(加算用)※居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス.xlsx

別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制に係る届出書.xlsx

別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書.xlsx

別紙8-3 看護体制及びサテライト体制.xlsx

別紙9 夜間看護体制に係る届出書.xlsx

別紙9-2及び9-3 看護体制加算に係る届出書.xlsx

別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書.xlsx

別紙10 特定事業所加算に係る届出書.xlsx

別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算(居宅介護支援).xlsx

別紙11 栄養マネジメントに関する届出書.xlsx

別紙12 ~別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx

別紙13 介護老人保健施設基本サービス費(基本型又は在宅強化型)及び在宅復帰・在宅療養       
      支援機能加算に係る届出
.xlsx

別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本サービス費に係る届出.xlsx

別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出.xlsx

別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る
        届出
.xlsx           

別紙13-5 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出.xlsx

別紙13-6 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出.xlsx

別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx

別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xlsx

別紙16 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書.xlsx

別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出.xlsx

別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出.xlsx

別紙19 ADL維持等加算に係る届出書.xlsx

別紙20 入居継続支援加算に係る届出.xlsx

別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx

別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx

別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 .xlsx

別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出.xlsx

別紙25 介護予防訪問リハ事業所における事業所評価加算.xlsx

別紙27 総合事業割引率設定調書.xlsx

別紙28 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(総合事業).xlsx

別紙29 サービス提供体制強化加算の届出(総合事業).xlsx

5 様式                                   

様式1  情報提供書・老健療養共通.xlsx

様式2  感染症指導管理.doc

様式3  褥瘡診療計画書.xlsx

様式4  入所診療計画書.doc

様式5  重症皮膚潰瘍管理指導.doc

様式6  薬剤管理指導.doc

様式7  従事者名簿.doc

様式8  言語聴覚療法.doc

様式9  精神科作業療養法.xlsx

様式10-1 中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表.xlsx

様式10-2 中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表.xlsx

様式10-3 中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表
       (訪問型サービス(従前相当))
.xlsx

様式10-4 中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表(訪問型サービスA).xlsx

様式11 通所介護の算定区分確認表.xlsx

様式12 通所リハビリテーションの算定区分確認表.xlsx

様式13 中重度者ケア体制加算利用者状況割合算出表.xlsx

様式14 認知症加算利用者状況割合算出表.xlsx

様式15 短期利用特定施設入居者生活介護体制に係る誓約書.doc

様式16 夜勤職員配置加算に係る確認表.doc

様式17-1 加算用勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

様式17-2 加算用勤務表(地域密着型通所介護).xlsx

様式17-3 加算用勤務表(認知症対応型通所介護).xlsx

様式17-4 加算用勤務表(小規模多機能型居宅介護).xlsx

様式17-5 加算用勤務表(認知症対応型共同生活介護).xlsx

様式17-6 加算用勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx

様式17-7 加算用勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).xlsx

様式17-8 加算用勤務表(看護小規模多機能型居宅介護).xlsx

様式17-9 加算用勤務表(通所型サービス(従前相当)).xlsx

様式18 サービス提供体制許可加算に係る人員配置状況.xlsx

様式19 ①サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(訪問入浴).xlsx

      ②サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(訪問看護).xlsx

      ③サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(通所・療養通所).xlsx

      ④サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(通所リハ).xlsx

      ⑤サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(老福・短期入所).xlsx

      ⑥サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(老健・医療院・短期療養).xlsx

      ⑦サービス提供体制強化加算に係る職員割合算出表(特定施設).xlsx

      ⑧特定事業所加算に係る職員割合算出表((介護予防)訪問介護).xlsx
様式20 サービス提供体制強化加算に係る人員配置状況(通所型サービス(従前相当)).xlsx

 


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